+31621531705
Toestemmingsformulier voor klanten van Actually Coaching
Uw privacy
Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat ik, als uw behandelende coach/therapeut, een dossier aanleg.
Dit is ook een wettelijke plicht opgelegd door de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO/WKKGZ).
Uw dossier bevat aantekeningen over uw gezondheidstoestand en gegevens over de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen. Onder de WGBO valt ook dat ik een geheimhoudingsplicht heb.
Verwerking van de persoonsgegevens gebeurt op zorgvuldige wijze in overeenstemming met de eisen die de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) vanaf 25 mei 2018 stelt. Ik, Tamar Starobinetz van het bedrijf Actually Coaching in your field, ben verantwoordelijk voor de verwerking van persoonsgegevens zoals weergegeven in deze privacyverklaring. Ik doe mijn best om uw privacy te waarborgen. Dit betekent onder meer dat ik:
• Zorgvuldig omga met uw persoonlijke en medische gegevens,
• Ervoor zorg dat onbevoegden geen toegang hebben tot uw gegevens. De gegevens uit uw dossier kunnen ook nog voor de volgende doelen gebruikt worden:
• Om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld als de therapie is afgerond of bij een verwijzing naar een andere behandelaar. Dit gebeurt alleen met uw expliciete (schriftelijke) toestemming.
• Voor het gebruik voor waarneming, tijdens mijn afwezigheid.
• Voor het geanonimiseerde gebruik tijdens intercollegiale toetsing.
• Een klein deel van de gegevens uit uw dossier wordt gebruikt voor de financiële administratie, zodat ik, of mijn administrateur een factuur kan opstellen.
Als ik vanwege een andere reden gebruik wil maken van uw gegevens, dan zal ik u eerst informeren en schriftelijk uw toestemming vragen. Uw rechten en mijn plicht U heeft te allen tijde recht tot inzage in uw cliëntendossier. U heeft te allen tijde het recht uw gegevens te laten corrigeren en verwijderen. De gegevens in uw cliëntendossier blijven, zoals wettelijk vereist (WGBO), 20 jaar bewaard.
Privacy op uw zorgnota Op de zorgnota die u ontvangt staan de gegevens die door de zorgverzekeraar gevraagd worden, zodat u deze nota kan declareren bij uw zorgverzekeraar.
• Uw naam, adres en woonplaats.
• Uw klantnummer en/of uw geboortedatum.
• Verzekering en/of polisnummer.
• De datum van de behandeling.
• Een korte omschrijving van de behandeling.
• Prestatiecode.
• De kosten van het consult. Inhoud van uw dossier Alle gegevens die u heeft ingevuld in het intakeformulier, questionnaire. Alle aantekeningen tijdens de consulten/gesprekken. Alle evaluatie en tevredenheidsdocumenten en nul-metings formulieren. Alle gegevens die voor uw behandeling noodzakelijk zijn en die ik, na uw expliciete toestemming, heb opgevraagd bij een andere zorgverlener bijvoorbeeld bij de huisarts. Het behandelplan Uw informed consent (verklaring) Met dit formulier geef de onderneming Actually Coaching in your field, toestemming om algemene persoonsgegevens en gegevens aangaande mijn gezondheid en geestelijk welzijn te verwerken. Het gaat om gegevens over mij die door Tamar Starobinetz worden geregistreerd ten behoeve van administratie en dossier, gegevens die worden opgevraagd bij andere hulpverleners of instellingen of gegevens over mij die door Tamar Starobinetz worden verstrekt aan anderen. De dossiers bevinden zich in een afgesloten kast. Met het administratiekantoor is een overeenkomst gesloten die eenzelfde beveiliging garandeert. Ik geef toestemming onder deze voorwaarden: Mijn toestemming geldt alleen voor de hieronder beschreven redenen, gegevens en personen/instellingen. Voor nieuwe gegevensverwerkingen vraagt Tamar Starobinetz mij opnieuw om toestemming. Tamar Starobinetz informeert mij over de gegevens die over mij worden uitgewisseld en de gegevens die over mij worden geregistreerd. Dat betekent bijvoorbeeld dat Tamar Starobinetz mij uitlegt om welke specifieke gegevens het gaat en waarom deze gegevens noodzakelijk zijn om mij te kunnen helpen. Ik ben mij ervan bewust dat het niet geven van toestemming invloed kan hebben op de behandeling van Tamar Starobinetz. Als gegevens niet (meer) noodzakelijk zijn zal Tamar Starobinetz deze niet registreren dan wel verwijderen. Ik kan ervoor kiezen om geen toestemming te geven of om alleen voor bepaalde delen toestemming te geven. Ik mag mijn toestemming op elk moment intrekken. Deze toestemming is een jaar geldig. Plaats/Datum: Naam: Handtekening: De onderneming Actually Coaching in your field is aangesloten bij VIV (Vereniging Integrale Vitaliteitkunde): beroepsvereniging voor professionele therapeuten. VIV registratienummer: 1907944 en bij RBCZ (licentienummer 190161R